Il Prof. Vittorio Unfer ha tenuto un seminario sulla Riproduzione medicalmente assistita (PMA). In questo ambito la prima domanda da porsi è “Quali soluzioni sono possibili per aiutare una coppia che cerca una gravidanza?”
Diagnosi dell’infertilità maschile
Iniziamo parlando della componente maschile. Le analisi che vengono fatte eseguire all’uomo sono di diverso livello e la prima è lo spermiogramma, che consiste nella raccolta del liquido seminale in un contenitore da analizzare entro un’ora. Da questa analisi si può vedere il numero, la motilità e la morfologia degli spermatozoi.
È importante ricordare che lo spermatozoo è formato da una testa e da una coda. È la più piccola cellula del corpo umano ed è dotata di movimento. Dalla parte della donna, invece, abbiamo l’ovocita, che è la più grande cellula del corpo umano. La coda permette agli spermatozoi di muoversi, per cui quando vengono rilasciati a livello vaginale salgono verso il collo dell’utero, vanno a invadere le tube per raggiungerne la parte più lontana dove incontreranno l’ovocita. Qui solo uno spermatozoo avrà la capacità di fertilizzarlo.
Una volta che l’ovocita è stato fertilizzato si chiude per non dare possibilità ad altri spermatozoi di entrare. L’unica possibilità in cui due spermatozoi fecondino lo stesso ovocita è che lo facciano contemporaneamente, in questo caso si verificherà una gravidanza gemellare.
Durante gli anni, il numero di spermatozoi considerato normale si è notevolmente ridotto e tutti gli uomini stanno diventando oligospermici (riduzione del numero di spermatozoi). Sono molti i fattori che influenzano gli spermatozoi, tra cui quelli alimentari, ambientali e lo stile di vita. Per questo motivo, oggi consideriamo valori normali quelli che 20/30 anni fa sarebbero stati considerati patologici.
Qual è la patologia più frequente che riscontriamo nell’uomo? Sicuramente l’oligoastenospermia, che consiste nella riduzione del numero di spermatozoi e nella motilità spermatica ridotta. Questo riduce la probabilità che lo spermatozoo possa raggiungere al momento giusto l’ovocita e fecondarlo. Ovviamente più l’oligoastenospermia è grave e meno probabilità di concepimento ci saranno.
Le cause dell’infertilità maschile
Il ciclo degli spermatozoi, a differenza di quello ovarico che vede nascere la donna già con un numero fisso di ovociti, varia poiché si rigenerano ciclicamente ogni 3 mesi.
Molti fattori possono alterare il ciclo spermatico. È possibile trovare uno spermiogramma alterato solo momentaneamente a causa dell’assunzione di alcuni farmaci. È chiaro però che, quando uno spermiogramma è notevolmente alterato, è poco probabile che possa dipendere da un fattore concausale come un farmaco assunto in quel periodo specifico.
Tra le altre cause più frequenti troviamo il varicocele, ectasia dei vasi venosi a livello testicolare, che, determinando un’alta temperatura del testicolo, mette in crisi la spermatogenesi. È per questo, infatti, che i testicoli si trovano nella tasca scrotale all’esterno dell’organismo, perché lavorano meglio a una temperatura più bassa.
Quando leggiamo lo spermiogramma vediamo così tutti i fattori quantitativi degli spermatozoi, mentre non vediamo quelli qualitativi. Verifichiamo la quantità e la morfologia, ma fino a poco tempo fa non potevamo vedere la capacità di fertilizzare. Questo fattore può fare la differenza. Può succedere infatti che lo spermiogramma di due uomini, entrambi lievemente oligospermici, sia uguale ma che alcuni spermatozoi di uno abbiano una capacità di fecondare molto più alta dell’altro. Il potenziale di membrana del mitocondrio esprime la capacità dello spermatozoo di fecondare, quindi maggiore è il potenziale della membrana e migliore sarà la qualità dello spermatozoo.
In commercio c’è ora un test, “ANDROSITOL Test”, che consente di misurare questi dati. È molto semplice, si esegue sempre insieme allo spermiogramma e serve per vedere come risponde il seme quando viene aggiunto all’inositolo. Quest’ultimo è una molecola come quella del glucosio, le cui funzioni sono però totalmente diverse poiché serve per vedere la reazione dello spermatozoo. Ma quando reagisce lo spermatozoo? Ovviamente quando è carente di inositolo, perché, assorbendolo, la sua motilità aumenta. Quindi, più questo test è positivo peggiore è la situazione. Se infatti questi spermatozoi, quando li mettiamo a contatto con l’inositolo, rispondono in maniera “straordinaria” vuol dire che sono molto carenti, al contrario se gli spermatozoi si muovono come prima vuol dire che sono già al massimo della loro capacità e quindi si dovrà analizzare lo spermiogramma per valutare come e se agire.
Per la diagnosi dell’infertilità maschile, oggi uno dei limiti più grandi è che il servizio di leva non è più obbligatorio. Con la visita militare venivano, infatti, scoperte diverse patologie, uno fra tutti il varicocele. Non di rado ci troviamo di fronte a un uomo di 30/33 anni che cerca la gravidanza con la sua compagna e solo in quel momento fa la prima visita dall’andrologo. Questa diagnosi tardiva non ci consente però di effettuare un tentativo terapeutico veloce.
Soluzioni per l’infertilità di coppia
Dopo 12 mesi di ricerca di una gravidanza senza successo, inizia per la coppia un percorso diagnostico e terapeutico. Ci si sottopone a visita e consulenza specialistica, ma se i risultati sono una probabilità di concepimento spontaneo piuttosto bassa, cosa si fa?
La prima cosa da fare è l’induzione dell’ovulazione, perchè ricordiamo che l’anovulazione nella donna è la causa più frequente di mancato concepimento. Ciò si può fare somministrando alla paziente un prodotto, il clomifene citrato, che inganna l’ipofisi e fa produrre più follicoli e quindi più ovociti. Ovviamente così è più facile che si verifichino gravidanze gemellari. Questo farmaco porta all’iperstimolazione ovarica ed è per questo che in genere si parte con un dosaggio basso, 50mg, fino ad arrivare a uno più alto, di 150mg. La somministrazione si inizia il 3° giorno del ciclo e si continua per i successivi 5. In questa fase la paziente viene monitorata per via ecografica per vedere quando i follicoli raggiungono la maturazione, ovvero una grandezza che varia tra 1,8cm e 2,2cm e quanto estradiolo producono. È questo il momento dello scoppio del follicolo e dell’indispensabile ormone luteinizzante, che può essere somministrato anche dall’esterno. L’ovocita, una volta liberato non vive moltissimo, ma solo 12/24h. È in questa fase che viene consigliato alla coppia quando avere rapporti per massimizzare la probabilità di concepimento. In genere, si consiglia di avere però rapporti a giorni alterni per permettere all’uomo di recuperare un certo quantitativo di spermatozoi.
Se, nonostante questo, la gravidanza non arriva ci troviamo di fronte a una situazione non solo di anovulazione, ma anche di un paziente oligoastenosperma. A questo punto l’unica a soluzione da attuare è andare a inserire gli spermatozoi direttamente nell’utero. E per farlo nel modo migliore potremmo “centrifugare” il liquido seminale per selezionare solo gli spermatozoi migliori, che ci concetrerebbero in una specie di sfera da inserire nell’utero. Questa tecnica, che si chiama IUI (IntraUterine Insemination), aiuta moltissimo la paziente, tanto che la percentuale di successo si aggira intorno al 20%, dato simile a quello di una coppia che non ha problemi.
Esistono anche altre forme di inseminazione: intravaginale, intracervicale e intrauterina. Quella praticata più frequentemente è l’intrauterina; poi abbiamo l’inseminazione intravaginale che si effettua quando c’è un’impotenza maschile, ovvero quando l’uomo non raggiunge l’erezione e non può avere un rapporto sessuale; infine abbiamo quella intracervicale che viene effettuata molto raramente. Queste consistono nelle tecniche di I° Livello di procreazione assistita in vivo.
Esistono poi le tecniche di II° Livello di procreazione assistita in vitro, ovvero quando la cellula spermatozoo e la cellula uovo non si incontrano in vivo, ma si incontreranno in provetta. In questo caso abbiamo un maggiore impatto farmacologico, emotivo e anche di costo.
Ovviamente per attuare questa modalità servono sia l’ovocita che gli spermatozoi. In questo caso, il problema consiste nel raggiungere l’ovaio per prelevare il follicolo e di conseguenza l’ovocita.
La via scelta è quella transvaginale, attraverso un ago eco-guidato da una sonda ecografica vaginale. Una volta individuato il follicolo, l’ago lo raggiunge e lo aspira. È un intervento che va fatto in anestesia e vista la necessità di avere più follicoli a disposizione, si procederà prima con un’iperstimolazione ovarica controllata.
Probabilità di successo della PMA
Purtroppo, però, non è assolutamente automatico ovocita-spermatozoo-embrione, ma normalmente la percentuale di fertilizzazione si aggira intorno al 70%. Il tempo in cui si andranno a duplicare le cellule caratterizzerà la qualità dell’embrione, che sarà fondamentale per far sì che poi si impianti nell’utero. Le probabilità di impianto sono, infatti, solo del 30/35% e variano molto anche dall’età della donna.
È per questo che quando si sceglie una donatrice di ovociti si andrà a prediligere una donna molto giovane in modo tale da far salire la percentuale di impianto al 40/45%. Mentre una donna di 40/42 anni con i propri ovociti vedrà scendere la probabilità di impianto al 8-10%.
È quindi molto importante pensare in tempo a una gravidanza. Oggi l’età media della ricerca della prima gravidanza supera i 30 anni, spesso arrivando anche dopo i 35 anni, quando biologicamente parlando cambiano tutto nel corpo di una donna, comprese le probabilità di rimanere incinta.
Il legame tra infertilità di coppia e psicologia
Affrontiamo ora l’aspetto psicologico di una coppia che si affaccia alla procreazione assistita. Siamo alle prese con una coppia che ha già fatto un percorso e che ha fatto tentativi spontanei senza successo.
Dopo circa un anno inizia così una batteria di analisi di primo livello: per la donna si verifica la morfologia dell’utero, se le tube sono aperte o chiuse, se le ovaie sono apposto, se l’ovulazione avviene regolarmente o meno, se lo stato ormonale è normale; mentre per l’uomo si effettua lo spermiogramma dopo 3 giorni di astinenza. I risultati di queste analisi diranno già quale dovrà essere il percorso da seguire, anche a seconda dell’età della donna.
Come dicevamo, l’aspetto psicologico è fondamentale tanto che il 50% delle coppie che ha problemi di sterilità di coppia, dopo aver raggiunto la gravidanza, dopo 2 anni si separa.
La prima fase è quella della non accettazione del problema, la seconda invece è quella di non essere pronti a un’eventuale fecondazione in vitro. È per questo che la consulenza psicologica nei centri di fecondazione assistita ha un ruolo fondamentale per raggiungere un risultato che sia di coppia e non individuale.
Stesso discorso va fatto per le gravidanze in tarda età o le gravidanze omosessuali, per le quali il supporto dello psicologo ha un ruolo ancora più essenziale.
Nella fecondazione assistita deve comunque guidarci il buon senso. Se nei primi 3 cicli non si è raggiunta la gravidanza le probabilità di successo si abbassano notevolmente e non ha senso continuare a insistere. Stesso discorso per le donne di 42 anni, dove la percentuale è così bassa che è poco corretto andare ad indurre una gravidanza, dato che il percorso sarà molto impegnativo sia da un punto di vista fisico che psicologico.
